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英国非酒精性脂肪性肝炎患者肝移植指南
2012年05月01日 09:10 作者:张舒宜 丁晓东 范建高 来自:中华脂肪肝网 访问量:1708
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在需要做肝脏移植的肝病中,非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitisNASH)近来呈增多趋势。鉴于晚期NASH患者常并存多种影响肝移植疗效的基础疾病,而至今尚乏评估和处理NASH患者肝移植的指南。为此英国器官移植协会(BTS)邀请相关专家制定指南以指导肝移植前后NASH患者的治疗。该指南由伯明翰大学Newsome教授和BTS主席Andrews执笔,Henriksen以及DayThorburn等肝脏、心血管、重症监护、移植外科、内分泌、儿科等多学科专家参与。文献综述和电子数据库文献检索至201011月,并参考包含来自英国肝脏基金会和患者的大量资料。初稿于20113月在BTS网站公示并咨询BTS理事会成员的意见,于20114月定稿,并得到英国胃肠病学会、英国肝脏研究协会以及卫生部血液和移植中心等部门的认可。计划在2015年对该指南进行修订。

这些指南代表了英国肝脏病学、移植学和相关专业专家的共识和编写时所能获得证据的概况。鉴于许多推荐意见的证据薄弱(C类证据),为此其并非严格意义上的临床指南而可能更大程度上是专家的共识意见。文章提供的信息是现有证据和最佳处理方式的总结,作者和BTS对任何错误和疏漏均不负责。指南的本意并非为了制定规则或定义标准的治疗方法。负责治疗的医生应该按药物生产商提供的相关信息核对治疗药物的剂量。

与其他诊疗指南一样,该指南中的每项推荐意见都评估了证据的质量和推荐强度。证据的质量分级:A级,数据来自多个随机对照的临床试验(RCTs)或Meta分析;B级,数据来自单个随机试验或非随机研究;C级,专家的意见共识,或病例研究或治疗研究报道。推荐强度分类:类,有证据表明或广泛认可某项评估/操作或治疗是有利和有效的。类,对一项评估、操作或治疗有反对的证据或不同意见;a,证据/观点支持有效性;b,证据/观点不能很好地支持有效性。类,有证据表明或广泛认可某项评估/操作或治疗是无效的,在某些病例中有害。当前有关NASH患者肝移植评估的数据几乎缺乏,因此大部分推荐都是II类或III类和C级证据。

NASH相关肝硬化肝移植的指征

1.NASH的诊断标准包括临床和肝活检组织学诊断支持NASH,或组织学诊断隐源性肝硬化但其临床表现提示NASH一致,即:肝移植前存在3项及3项以上代谢综合征组分。(C级,类)

2.无论是晚期肝病还是肝癌引起的NASH肝硬化在移植名单上的排序应符合国家标准规范。(C级,类)

NASH患者肝移植手术风险的评估

3.NASH肝硬化本身不是手术预后不良的危险因素,但是NASH患者有更大的心血管疾病风险,故在肝移植围手术期准备中,应密切关注NASH患者心血管疾病的风险,可能需要行进一步的无创检查。(C级,类)

4.所有NASH患者都应进行术前危险度分层,以除外有症状的心血管系统疾病,发现结构性心脏病、左心功能不全和肺动脉高压。(C级,类)

5.不能完成四项工作活动的代谢当量(METs),或有至少一个中度危险因素的患者应考虑做进一步的心脏检查。(C级,类)

6.移植中心应引进对评估肝病患者有经验和兴趣的心脏科医生。(C级,类)

7.以下中度危险组应尽早与心脏科医生讨论:(1)胸痛考虑心源性可能的患者;(2)已确诊冠脉疾病正进行治疗或曾做过冠状动脉重建术的患者。(C级,类)

8.目前没有充分证据推荐对正准备进行肝移植评估的NASH病人做负荷试验。由当地专家决定是否做负荷试验。(C级,类)

9.没有顽固性腹水的病人应考虑在肝移植前服用心脏选择性β受体阻滞剂如比索洛尔。使用时应逐步加量,不要在围手术期突然开始使用。已经使用普萘洛尔或卡维地洛预防静脉曲张破裂出血的患者应继续服用这些非选择性药物。(B级,a类)

10.没有使用他汀类药物的患者应考虑用普伐他汀,已使用的应继续使用。普伐他汀最好在手术前一周开始使用。辛伐他汀和阿托伐他汀可与钙调磷酸酶抑制剂(CNIs)相互作用,应避免在肝移植病人中使用。(B级,类)

评估和处理移植工作中的营养状态

11.虽然体重指数(BMI>40kg/m2有可能增加术后和长期的死亡率,但没有证据支持减轻BMI。在有腹水和周围性水肿的病人应纠正BMI。(C级,a类)

12.在终末期肝病失代偿期不推荐减轻体重,因可能导致蛋白热量营养不良。(C级,类)

13.代偿性肝硬化和肝癌病人在等待或进行肝移植之前可以尝试减轻体重。(C级,类)

14.所有可能接受肝移植的NASH患者,包括BMI升高患者应由营养学家评估。如果存在蛋白热量营养不良应补充摄入。(C级,类)

15.准备行肝移植患者的饮食评估应包括握力、人体测量和/或主观整体评价,以客观地确定患者的营养状态。如果需要则补充摄入。(B级,类)

16.如患者仍在肝移植候选名单上,饮食评估应每年进行。(B级,类)

NASH患者肝移植的外科观点

17.严重肥胖治疗肥胖失败或NASH复发行再移植的病人行肝移植手术时考虑行减肥手术。(C级, a类)

18.严重病理性肥胖减重失败或合并肝纤维化的进行性NASH患者在等待移植时,可考虑行减肥手术治疗。(C类,a级)

围手术期监测

19.没有临床对照研究的证据支持术中监测心输出量,虽然不监测有可能增加手术的风险。(B级,类)

20.无论何种病因,所有患者均应在术后早期将血糖控制在6-10mmol/L。(A类,级)

21.如果他汀类治疗在术前开始,在术后应继续。(B类,级)

免疫抑制

22.除了关注服用CNI类的免疫抑制剂和抗代谢药物患者,也应关注无激素治疗或早期停用激素(使用小于3个月)的NASH患者。当不使用激素治疗时,应考虑用抗胸腺细胞球蛋白或IL-2受体拮抗剂进行诱导治疗。(B类,a级)

23.他克莫司水平应维持在5-8ng/ml以减少对肾功能损害和血脂异常。麦考酚酯是推荐的抗代谢药物,应使用它以降低他克莫司的用量。(B类,a级)

24.预防NASH复发的重要措施是密切随访,早发现早治疗公认的移植和免疫移植不良反应,如体重增加,高血压、高脂血症、糖尿病、肾功能受损等NASH的危险因素。(C类,级)

术后随访,预防复发

25.应行移植肝的肝活检以明确是否存在和末期NASH相符的病理特点,排除其他诊断。(C类,级)

26.肝活检的主要作用是进行肝组织病理的诊断和分期。如果NASH是唯一或主要的病变,用Kleiner分级进行评分。为确保结果的可重复性,移植中心应审察在其他地方做的活检。(C类,级)

27.患者移植后的随访检查应包括术后1年的首次超声(US),之后每2年一次,以发现脂肪肝。(C类,a级)

28.超声监测移植后脂肪肝的患者应行肝活检,以发现疾病的复发。因为脂肪肝患者的肝功能可能正常。如无临床指证支持增加频率,常规应每3年做一次肝活检。(C类,a级)

移植术后的处理

29.术后患者应接受健康宣教、营养支持和治疗以达到BMI<25kg/m2。这些应由一个多学科的团队合作完成,包括饮食调整、运动干预以及可能需要适当的药物和手术治疗。(C类,级)

30.移植后病人应进行糖尿病筛查,如果有糖尿病,应定期监测合并症的进展,并根据英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute for Health and Clinical Excellence,简称NICE)的指南完善血糖控制。(A类,级)

31.NASH而接受肝移植的患者应至少监测心血管疾病的危险因素6个月,包括血压、血脂、糖化血红蛋白(HAb1c),以减少心血管事件的发生率。(C类,级)

32.血压控制目标是140/90mmHg,糖尿病和/或肾功能不全者血压应低于130/80mmHg。(A类,级)

33.降压药物可使用钙通道阻滞剂或ACEI类药物,因其可能有减轻肝纤维化的作用。(C类,级)

34.因肝移植患者10年内心血管事件发生率大于20%,建议将低密度脂蛋白控制在<2.6mmol/l。推荐使用普伐他汀和依折麦布,因其有效性强且与CNI无相互作用。(C类,a级)

患者对于因NASH而移植的观点

35.有必要提高患者对肝病及其病因的认识,以改善预后、减轻许多病人经历的挫败感。(未分级)

36.作为治疗的一部分,应告知患者与NASH相关潜在心血管疾病的病死率,指导其饮食和锻炼,推荐可以寻求帮助(包括心理支持)的机构。(未分级)

提供移植前、移植后情绪和心理咨询和帮助,在术后给移植小组做出匿名反馈对医患双方都很重要。(未分级)

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